上篇,我們在社區關懷訪視員(簡稱社關員)「簡要」的職責中,看見其中的複雜。這裡指的「複雜」,與書本傳授的知識無關,亦非疾病診斷的錯綜複雜,而是面對受苦精神個案,情感一言難盡的酸甜苦辣。 「社區現場狀況千百種,沒有通用的『教戰守則』!」 朱世宏社關員如是說。對此行來講,社關員與個案「建立關係」的重要性不可言喻。然而同時間,也應保持審慎的專業距離。 當情感與專業倫理衝突 若個案的情感過度投射,把過往對某人、事、物的情感轉移到社關員,進而依賴,便構成「移情」的現象。「以精神分析的語言,『移情所在,即治療所在』,往往我們能從移情看見一個人過去的生命經驗。」心理學系畢業,並返校再攻讀研究所的世宏這麼說,「但社關員不是在做心理治療。我們只是想關心個案、給予情緒支持。」 不過,多一份善意關懷,可能就讓個案進一步依賴,「若個案產生移情,社關員在他的眼中就不只是專業工作者的角色了。如此我既不能發揮專長,他的生活動力也無法提升。衡量專業關係與倫理,我們會認真考慮結案。」 反之,助人工作者也會面臨「反移情」的挑戰。像是對某些個案的服務過於投入,跟服務其他個案的時間比例差異太大,或是想到要電訪或家訪某些個案,就會很抗拒,都有可能是反移情,反移情不見得是壞事,它可能會促使你看到更深的自己。因此社關員的自我覺察很重要,因此如果督導能幫忙去看到這個部分,對工作者跟個案都會很有幫助。另一種情況,社關員可能過度同理個案的苦處,使自己陷入情緒泥淖,一旦工作熱情被快速消磨、身心俱疲(burnout),社區照護工作便很難再持續。 種種心理狀態與內心角力,倚賴社關員的自我覺察外,我們更從中體會「關懷」是份言易行難的專業。 隨訪同學分享了他參與精神醫學服務隊的經驗:「我們進入慢性病房,替學員帶教案,僅一個下午的時間,隊員彼此就身心疲憊了。然而,轉頭瞥見病房的護理師,他們仍毅力不搖地奔走在病患間,隨時以專業的態度提供照護。」 世宏笑著解釋:「這些心理素質都是慢慢『磨』出來的! 每個人進入職場都會發展出自身的因應策略(coping strategy),練就能『視病猶親』又維持專業形象的能耐。」 對世宏而言,「我的調適方式有『同儕支持』、『閱讀』和『做好上、下班區分』。我會和同事、同行吐苦水,另外我把上班把時間給了個案,下班後將時間留給自己,保持彈性空間。最重要的是,時時刻刻提醒自己身為社關員的『專業認同』,以及看到這份工作的價值。」 站在自我認同與質疑的十字路 「很多病人發病後,親友斷絕往來,在我們踏進去之前,等同社會孤島,社關員成了病人與社會重新接軌的角色。」世宏堅定地說,「對家屬來說也是,他們的照顧壓力無從抒發,社關員的到來成為一個契機。」 「我們最大成就是看見個案的改變。」世宏提到,這些價值皆是從業後的不斷反思,才明白的道理。「當改變沒有發生,我們也曾懷疑過自己是否用錯方法、能力不足。中途回研究所,無非是想再學習,看看懂得愈多,能否在實務工作上有所進步。」 不少人從事這行後便打退堂鼓,不是沒有原因。除了專業認同不易建立,更有現實層面的考量令人望之卻步。社關員不像公家的醫療工作者是公務員,而是專案約聘人員,無法累積年資,缺乏前瞻性。如《報導者》張子午老師的描寫,社關員自嘲是「精神醫療網絡的邊緣人」,工作數年,仍領著不變的薪水「33908」。 ( 🖋 延伸閱讀:報導者〈與受苦者相遇——社區精神病人關懷訪視員的現場反思〉) 「流動率居高不下,衛福部近年才意識到社關員職涯發展欠缺保障的問題。」世宏兩手一攤,表示制度始終是最大的問題。時間退回12年前,當時衛生署開始《精神病社區關懷照顧計畫》,始有「社區關懷訪視員」一職出現,社關員與公衛護理師雙軌並進,進行社區精神病人的居家訪視業務。看似積極預防的計畫,如今回顧審視,卻苦了第一線的專業工作者,不禁令我們好奇,政府在社區精神病人的政策上,依循著什麼樣的脈絡? 當精神病人與社區再遇 80年代,美國精神醫學界大力推動「去機構化」,倡導讓精神病人離開機構,回歸社區,我國也搭上這股浪潮。「然而,大眾的觀念還無法接受,加上政府也擔心病患在社區的潛在危害,故早在社關員計畫之前,就有公衛護理師做家訪與控管。」 去機構化的理想最終未能如願,社區資源不足與汙名化是未竟之路上的最大阻礙。即便有攻擊傾向的精神病人十分少數,政府仍對猝不及防的「社區滋擾」案件相當頭疼,政府無法承受如「捷運隨機砍殺」、「內湖小燈泡命案」等事件所付出的社會代價。另一方面,精神醫學朝「生物精神醫學」快速發展,使政府愈發重視精神病人藥物、病情追蹤的必要性。 社關員計畫的目的,即希望受有精神科訓練的社關員,更有效扮演政府於社區的「崗哨」,加強控管精神病人。 當管理與實務衝撞 世宏說出他的觀察:「政府設立社關員,不外乎有社會控制的想法,以我們第一線人員來看,制度上還是較偏管理面。」上級會要求「面訪率」、準時完成記錄謄打,但有經驗的社關員都深知,不是每一次的探訪,都能遇見個案、問出病況的所以然。同樣地,社關員投入時間、費心陪伴一名個案,顯然不符合計畫對效率的追求, 「因此我們要在『交代上級』和『幫助個案』上取得平衡。同事之間,我們多還是以專業的助人工作者自居,仍想積極與個案建立關係,而非只是被動防護,視為危害預防的對象。」 他進一步提出期許:「期待政府可調整管理的思維。管理是手段,但想法上應該更看見每個個案身為『人』的生存視角、他們的心理經驗,再從需求面去著手,以他們為主體去做制度調整。」 精神病人走入社區近30年,無奈前述提及的重大社會事件依舊發生了。去年(民國107年),蔡政府宣示社政與衛政跨部會架構「社會安全網」,增設「心理衛生社工」負責家暴加害人合併精神病或自殺的社區照護,然而社關員的人力不足、去機構化所衍生的汙名問題,仍有待通盤結構性的改變。 世宏曾寫道:「當生物醫學知識典範下的精神醫療,其知識的運用以及實務技能,使得社關員個案管理的任務難以完成時,亦即當精神醫療的知識與社區工作的實務現場,產生斷裂的時候,就是知識與工作方法轉向的時刻。」 即便工作繁忙,世宏還是答應the Mentalker的訪談邀約。他相信,改變社區的精神照護環境需從教育、觀念傳播起首。對如此戮力助人工作的社關員來說,他們其實不虧欠他人什麼,但或許我們欠他們一陣尊敬的掌聲。 他們走入社區、踏進案家,協助精神病人連結資源,更多的還是陪伴,他們既不是社工、更非志工,他們是社區關懷訪視員。 撰稿人:陳昱忻 訪談員:陳昱忻 沈品戰 馮訢卉 方星懿 胡育瑋 策劃&校稿:胡育瑋
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作者陽明大學精神醫學服務隊 |